邀請單位

電話

聯絡人

住家或行動電話

傳真

E－mail

邀請時間

  年   月   日  （）      時     分 　 ～     時    分

場地名稱

場地地址

場地電話

場地聯絡人

參加人數

預計     人 (年齡層：   歲～   歲)

訊息來源

□荒野網站 □快報 □活動 □朋友□其它_     ________

是否曾邀約過□是 □否 主題_______________________

演講主題

  認識火金姑

邀請緣由及參加成員背景簡介：

場地狀況

(請勾選)

□場地遮光良好 □螢幕在2米或2米以上寬  □筆記型電腦  □光筆  □麥克風

□場地備有單槍投影機   □停車位  場地座位約可容納__ __人

接受義賣

 □是   □否（義賣品：荒野保護協會等與自然相關出版品）

接受宣傳品

 □是   □否（宣傳品：荒野保護協會所出版會訊、摺頁、活動……）

其他捐款

金額：新台幣　　　　　　　元整(開立捐款收據，可於年度申報扣抵所得稅)

活動地點位置簡圖：（或大眾運輸交通方式）

處理結果：（以下由本協會花蓮分會填寫）

邀請單位

電話

聯 絡 人

住家或行動電話

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E－mail

邀請時間

        年     月     日      時      分至      時      分

場地地址

場地電話

場地聯絡人

參加人數

預計         人

邀請緣由、邀請單位及參加成員背景簡介：

場地狀況

(請勾選)

空間坪數/大小

場地座位

□場地遮光良好    □螢幕在2米或2米以上寬   □筆記型電腦

□場地備有柯達圓盤式幻燈機    □場地備有單槍投影機   □停車位

講師費

收據抬頭：                              

金額：新台幣　　　　　　　     元整

接受義賣

 □是   □否（義賣品：荒野保護協會等與自然相關出版品）

接受宣傳品

 □是   □否（宣傳品：荒野保護協會所出版會訊、摺頁、活動……）

其他捐款

金額：新台幣　　　　　　　元整(開立捐款收據，可於年度申報扣抵所得稅)

活動地點位置簡圖：

(邀請單位請於邀請日期前二十天以傳真或E-mail方式申請，承辦人員將會在收件後主動與您聯繫)

處理結果：（以下由本協會填寫）